Askep Plasenta Previa

BAB I

PENDAHULUAN

A.      Latar Belakang

Perdarahan pada kehamilan harus dianggap sebagai kelainan yang berbahaya.Perdarahan pada kehamilan muda disebut sebagai abortus sedangkan perdarahan pada kehamilan tua disebut perdarahan anterpartum. Batas teoritis antara kehamilan muda dengan kehamilan tua adalah 22 minggu mengingat kemungkinan hidup janin diluar uterus.Perdarahan anterpartum biasanya berbatas pada perdarahan jalan lahir setelah kehamilan 22 minggu tapi tidak jarang terjadi pula pada usia kandungan kurang dari 22 minggu dengan patologis yang sama. Perdarahan saat kehamilan setelah 22 minggu biasanya lebih berbahaya dan lebih banyak daripada kehamilan sebelum 22 minggu . Oleh karena itu perlu penanganan yang cukup berbeda . Perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada kelainan plasenta, sedangkan perdarahan yang tidak bersumber pada kelainan plasenta umpamanya kelainan serviks biasanya tidak seberapa berbahaya. Pada setiap perdarahan anterpartum pertama-tama harus selalu dipikirkan bahwa hal itu bersumber pada kelainan plasenta .

Perdarahan anterpartum yang bersumber dari kelainan plasenta yang secara klinis biasanya tidak terlampau sukar untuk menentukannya ialah plasenta previa dan solusio plasenta serta perdarahan yang belum jelas sumbernya . Perdarahan anterpartum terjadi kira-kira 3 % dari semua persalinan yang terbagi atas plasenta previa , solusio plasenta dan perdarahan yang belum jelas penyebabnya .

Pada umumnya penderita mengalami perdarahan pada triwulan tiga atau setelah usia kehamilan, namun beberapa penderita mengalami perdarahan sedikit-sedikit kemungkinan tidak akan tergesa-gesa datang untuk mendapatkan pertolongan karena disangka sebagai tanda permulaan persalinan biasa. Baru setelah perdarahan yang berlangsung banyak, mereka datang untuk mendapatkan pertolongan .Setiap perdarahan pada kehamilan lebih dari 22 minggu yang lebih banyak pada permulaan persalinan biasanya harus lebih dianggap sebagai perdarahan anterpartum apapun penyebabnya , penderita harus segera dibawah ke rumah sakit yang memiliki fasilitas untuk transfusi darah dan operasi. Perdarahan anterpartum diharapkan penanganan yang adekuat dan cepat dari segi medisnya maupun dari aspek keperawatannya yang sangat membantu dalam penyelamatan ibu dan janinnya.

B.       Tujuan

Mahasiswa Mengerti dan memahami asuhan keperawatan pada klien dengan plasenta previa

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A.  KONSEP TEORI

1.         Pengertian

Plasenta previa ialah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan menutupi sebagian atau seluruh ostium uteriinternum (buku acuan nasional pelayanan kesehatan maternal dan neonatal

Plasenta Previa adalah plasenta berimplantasi, baik  parsial atau total pada sekmen bawah uteri dan terletak di bawah (previa) bagian presentasi bawah janin (Lewellyn, 2001)

Plasenta previa plasenta yang letaknya apnormal, pada sekme uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pada jalan lahir (Mansjoer, 2001).

Plasenta previa adalah plasenta dengan implantasidisekitar sekmen bawah lahir, sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh osteum uteri internum (Manuwaba, 1998)

Plasenta previa adalah plasenta yang berimplitasi rendah sehingga menutupi sebagian/seluruh ostium uteri internum (Sastrawinata, 2004).

Jadi kesimpulanya menurut kelompok kami Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal dan berimplantasi pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir (ostium uteri internum)

2.         Etiologi

Penyebab plasenta previa secara pasti sulit ditentukan, tetapi ada beberapafaktor yang meningkatkan risiko terjadinya plasenta previa, misalnya bekas operasirahim (bekas sesar atau operasi mioma), sering mengalami infeksi rahim (radang panggul), kehamilan ganda, pernah plasenta previa, atau kelainan bawaan rahim. Menurut Prof. Dr. Rustam Moctar MPH., 1998. Jakarta, beberapa faktor yang berhubungan dengan peningkatan kekerapan terjadi plasenta previa, yaitu:

a.    Paritas Makin banyak paritas ibu, makin besar kemungkinan mengalami plasenta previa

b.    Usia ibu pada saat hamil 8 Pada primigravida, umur diatas 35 tahun lebih sering dari pada umur di bawah25 tahun

c.    Hipoplasia endometrium Bila kawin dan hamil pada umur muda

d.   Endometrium. Endometrium cacat pada bekas persalinan berulang-ulang, bekas operasi,kuretase, dan mual plasenta

e.    Korpus luteum bereaksi lambat Dimana endometrium belum siap menerima hasil konsepasi

f.     Tumor-tumor Seperti mioma uter, polip endometrium

g.    Kadang- kadang pada malposisi

3.         Tanda dan gejala

a.    Perdarahan tanpa nyeri pada saat tidur dan melakukan aktifitas.

b.    Perdarahan berulang, mekanisme pendarahan karena pembentukan segmen-segmen bawah rahim menjelang kelahiran aterm sehingga plasenta lepas dariinplantasi dan menimbulkan pendarahan.bentuk perdarahan dapat sedikit atau banyak dan menimbulkan penyulit pada janin sama ibu penyulit pada ibu bisamenimbulkan anemia sampai syok sedangkan untuk janin dapat menimbulkan asfiksia sampai kematian jani dalam rahim.

c.    Warna perdarahan merah segar 

d.   Waktu terjadinya saat hamil

e.    His biasanya tidak ada

f.     Rasa tidak tegang (biasa) saat palpasi

g.    Denyut jantung janin ada

h.    Teraba jaringan plasenta pada periksa dalam vagina

i.      Penurunan kepala tidak masuk pintu atas panggul

j.      Presentasi mungkin abnormal, implantasi plasenta disekmen bawah rahiim menyebabkan bagian terendah tidak mungkin masuk pintu atas panggul dan menimbulkan kelainan letak janin dalam rahim.

4.         Patofisiologi

Perdarahan anter partum akibat plasenta previa terjadi sejak kehamilan 20 minggu saat sekmen uterus telah terbentuk dan mulai melebar dan menipis. Umumnya terjadi pada trimester ke tiga karena segmen bawah uterus lebih banyak mengalami perubahan. Pelebaran sekmen bawah uterus dan pembukaan servik menyababkan sinus uterus robek karena lepasnya plasenta dari dinding uterus atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta. Perdarahan tak dapat dihindarkan karena adanya ketidakmampuan selaput otot segmen bawah uterus untuk  berkontraksi seperti pada plasenta letak normal.

klasifikasi Plasenta Previa :

1.        Plasenta Previa totalis : seluruh ostium internum tertutup oleh plasenta

2.        Plasenta Previa Lateralis : hanya sebagian dari ostium tertutup oleh plasenta

3.        Plasenta previa parsialis, apabila sebagian pembukaan (ostium internus servisis) tertutup oleh jaringan plasenta.

4.        Plasenta previa marginalis, apabila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan (ostium internus servisis)

5.        Plasenta letak rendah, apabila plasenta yang letaknya abnormal pada segmen bawah uterus belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir atau plasenta berada 3-4 cm diatas pinggir permukaan sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan lahir.

5.         WOC

Plasenta Previa

Usia kehamilan 20 minggu

Penurunan konsntrasi Hb

Anemia

Perdarahan dinding vagina atau serviks

Resiko cedera janin

Ansietas

Eritrosit menurun

Penurunan cardiac output

Sinus uterus robek

Lepasnya plasenta dari dinding uterus

Pembukaan Serviks

Sekmen uterus telah terbentuk dan mulai melebar dan menipis

Multi Paritas

Hamil usia diatas 35 tahun

Endometrium cacat

Tumor- tumor

Korpus luteum bereaksi lambat

6.        

7.         Pemeriksaan Penunjang

a.    Pemeriksaan darah : hemoglobin, hematokrit

b.    Pemeriksaan ultra sonografi, dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan plasenta atau jarak tepi plasenta terhadap ostium

c.    Pemeriksaan inspekkulo secara hati-hati dan benar, dapat menentukansumber perdarahan dari karnalis servisis atau sumber lain (servisitis, polip,keganasan, laserasi/troma)

8.         Penatalaksanaan medik

a.    Penatalaksanaan Medis

Episode pendarahan significan yang pertama biasanya terjadi di rumah pasien, dan biasanya tidak berat. Pasien harus dirawat dirumah sakit dan tidak dilakukan pemeriksaan vagina, karena akan mencetuskan perdarahan yang sangat berat. Dirumah sakit TTV pasien diperiksa, dinilai jumlah darah yang keluar, dandilakukan close match. Kehilangan darah yang banyak memerlukan transfusi.Dilakukan palpasi abdomen untuk menentukan umur kehamilan janin, presentasi,dan posisinya.

Pemeriksaan Ultrasonografi dilakukan segara setelah masuk, untuk mengkonfirmasi diagnosis Penatalaksanaan selajutnya tergantung pada perdarahan dan umur kehamilan janin. Dalam kasus perdarahan hebat, diperlukan tindakan darurat untuk melahirkan bayi (dan plasenta) tanpa memperhitungkan umur kehamilan janin. Jika perdarahan tidak hebat, perawatan kehamilan dapat dibenarkan jika umur kehamilan janin kurang dari 36 minggu. Karena perdarahan ini cenderung berulang,ibu harus tetap dirawat di RS. Episode perdarahan berat mungkin mengharuskan pengeluaran janin darurat, namum pada kebanyakan kasus kehamilan dapat dilanjutkan hingga 36 minggu ; kemudian pilihan melahirkan bergantung padaapakah derajat plasenta previanya minor atau mayor. Wanita yag memiliki derajat plasenta previa minor dapat memilih menunggu kelahiran sampai term atau denganinduksi persalinan, asalkan kondisinya sesuai. Plasenta previa derajat mayor ditangani dengan seksio seksarae pada waktu yang ditentukan oleh pasien ataudokter, meskipun biasanya dilakukan sebelum tanggal yang disepakati, karena perdarahan berat dapat terjadi setiap saat

b.    Penatalaksanaan keperawatan

Sebelum dirujuk anjurkan pasien untuk tirah baring total dengan     menghadap ke kiri, tidak melakukan senggama, menghidari peningkatan tekanan rongga perut (misal batuk, mengedan karena sulit buang air besar). Pasang infus NaCl fisiologis. Bila tidak memungkinkan, beri cairal peroral, pantau tekanan darah dan frekuensi nadi pasien secara teratur tiap 15 manit untuk mendeteksi adanya hipotensi atau syok akibat perdarahan. Pantau pula BJJ dan pergerakan janin.Bila terjadi renjatan, segera lakukan resusitasi cairan dan transfusi darah bila tidak teratasi, upaya penyelamatan optimal, bila teratasi, perhatikan usia kehamilan. Penanganan di RS dilakukan berdasarkan usia kehamilan. Bila terdapat renjatan, usia gestasi kurang dari 37 minggu, taksiran Berat Janin kurang dari 2500g, maka :

·      bila perdarahan sedikit, rawat sampai sia kehamilan 37 minggu, lalulakukan mobilisasi bertahap, beri kortikosteroid 12 mg IV/hari selama 3hari

·      Bila perdarahan berulang, lakukan PDMO kolaborasi (Pemeriksaan Dalam Di atas Meja Operasi), bila ada kontraksi tangani seperti kehamilan preterm. Bila tidak ada renjatan usia gestaji 37 minggu atau lebih, taksiran berat janin 2500g atau lebih lakukan PDMO, bila ternyata plasenta previa lakukan persalinan perabdominam, bila bukan usahakan partus pervaginam.

9.         Komplikasi

Episode pendarahan berat dapat terjadi setiap saat, dan selama pendarahan ini  janin dapat mati karena hipoksia. Setelah lahir, mungkin terjadi pendarahan pada post partum karna terfoglas menginvasi segmen bawah uteri yang kurang didukung oleh jaringan vena. Pada kebanyakan kasus, pendarahan berhenti setelah pemberian oksitosin, namun kadang-kadang perdarahan tidak dapat dihentikan sehingga diperlukan histerektomi

B.  KONSEP ASKEP

1.         Pengkajian

a.    Anamnesa

·      Identitas klien: Data diri klien meliputi : nama, umur, pekerjaan, pendidikan, alamat, medicalrecord dll.

·      Keluhan utama : Gejala pertama; perdarahan pada kehamilan setelah 28 minggu/trimester III

- Sifat perdarahan; tanpa sebab, tanpa nyeri, berulang

- Sebab perdarahan; placenta dan pembuluh darah yang robek; terbentuknya SBR, terbukanyaosteum/manspulasi intravaginal/rectal.

- Sedikit banyaknya perdarahan; tergantung besar atau kecilnya robekan pembuluh darah dan placenta.

·      Inspeksi

-  Dapat dilihat perdarahan pervaginam banyak atau sedikit.

-  Jika perdarahan lebih banyak; ibu tampak anemia.

·       Palpasi abdomen

-  Janin sering belum cukup bulan; TFU masih rendah.

- Sering dijumpai kesalahan letak 

- Bagian terbawah janin belum turun, apabila letak kepala biasanya kepala  masih goyang/floating

b.    Riwayat Kesehatan

Ø Riwayat Obstetri

Memberikan imformasi yang penting mengenai kehamilan sebelumnya agar  perawat dapat menentukan kemungkinan masalah pada kehamilan sekarang. Riwayat obstetri meliputi :

a)   Gravida, para abortus, dan anak hidup (GPAH)

b)   berat badan bayi waktu lahir dan usia gestasi

c)   pengalaman persalinan, jenis persalinan, tempat persalinan, dan penolong persalinan

d)  Jenis anetesi dan kesulitan persalinan .

e)   komplikasi maternal seperti diabetes, hipertensi, infeksi, dan perdarahan.

f)    komplikasi pada bayi

g)   rencana menyusui bayi

Ø Riwayat mensturasi

Riwayat yang lengkap di perlukan untuk menetukan taksiran persalinan(TP). TP ditentukan berdasarkan hari pertama haid terakhir (HPHT). Untuk menentukan TP berdasarkan HPHt dapat digunakan rumus naegle, yaitu hari ditambah tujuh, bulan dikurangi tiga, tahun disesuaikan.

Ø Riwayat Kontrasepsi

Beberapa bentuk kontrasepsi dapat berakibat buruk pada janin, ibu, atau keduanya. Riwayat kontrasepsi yang lengkap harus didapatkan pada saat kunjungan pertama. Penggunaan kontrasepsi oral sebelum kelahiran dan berlanjut pada kehamilan yang tidak diketahui dapat berakibat buruk pada pembentukan organ seksual pada janin.

Ø Riwayat penyakit dan operasi:

Kondisi kronis seperti dibetes melitus, hipertensi, dan penyakit ginjal bisa berefek buruk pada kehamilan. Oleh karena itu, adanya riwayat infeksi, prosedur operasi, dan trauma pada persalinan sebelumnya harus di dokumentasikan

c.    Pemeriksaan fisik

a)        Umum

Pemeriksaan fisik umum meliputi pemeriksaan pada ibu hamil:

1)      Rambut dan kulit

·      Terjadi peningkatan pigmentasi pada areola, putting susu dan linea nigra.

·      Striae atau tanda guratan bisa terjadi di daerah abdomen dan paha.

·      Laju pertumbuhan rambut berkurang.Wajah

2)      Mata : pucat, anemis

3)      Hidung

4)      Gigi dan mulut

5)      Leher

6)      Buah dada / payudara

·      Peningkatan pigmentasi areola putting susu

·      Bertambahnya ukuran dan noduler

7)      Jantung dan paru

·      Volume darah meningkat

·      Peningkatan frekuensi nadi

·      Penurunan resistensi pembuluh darah sistemik dan pembulu darah pulmonal.

·      Terjadi hiperventilasi selama kehamilan.

·      Peningkatan volume tidal, penurunan resistensi jalan nafas.

·      Diafragma meningga.

·      Perubahan pernapasan abdomen menjadi pernapasan dada.

8)      Abdomen

·      Menentukan letak janin

·      Menentukan tinggi fundus uteri

9)      Vagina

·      Peningkatan vaskularisasi yang menimbulkan warna kebiruan ( tanda Chandwick)

·      Hipertropi epithelium

10)  System musculoskeletal

·      Persendian tulang pinggul yang mengendur

·      Gaya berjalan yang canggung

·      Terjadi pemisahan otot rectum abdominalis dinamakan dengan diastasis rectal

b)        Khusus

1) Tinggi fundus uteri

2) Posisi dan persentasi janin

3) Panggul dan janin lahir

4) Denyut jantung janin

(Roeshadi, 2004).

2.         Diagnosa

a.    Penurunan cardiac out put berhubungan dengan perdarahan dalam jumlah yang besar

b.    Ansietas yang berhubungan dengan perdarahan kurangnya pengetahuan mengenai efek perdarahan dan menejemennya

c.    Resiko tinggi cedera (janin) b/d Hipoksia jaringan / organ, profil darah abnormal, kerusakan system imun.

3.         Intervensi

No	Diagnosa Keperawatan	Tujuan/Kriteria Hasil	Intervensi	Rasional
1	Penurunan kardiak output berhubungan dengan perdarahan dalam jumlah yang besar	Setelah dilakukkanya tindakan keperawatan 2 X 24 jam diharapkan penurunan kardiak output tidak terjadi atau teratasi dengan kriteria hasil : o  Volume darah intravaskuler dan kardiak output dapat diperbaiki sampai nadi, tekanan darah, nilai hemodinamik, serta nilai laboratorium menunjukkan tanda normal	1.    Kaji dan catat TTV, TD serta jumlah perdarahan. 2.    Bantu pemberian pelayanan kesehatan atau mulai sarankan terapi cairan IV atau terapi transfusi darah sesuai kebutuhan.	Pengkajian yang akurat mengenai status hemodinamik merupakan dasar untuk perencanaan, intervensi, evaluasi. Memperbaiki volume vaskuler membutuhkan terapi IV dan intervensi farmakologi. Kehilangan volume darah harus diperbaiki untuk mencegah komplikasi seperti infeksi, gangguan janin dan gangguan vital ibu hamil.
2	Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan efek perdarahan dan manejemennya.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 diharapkan ansietas dapat berkurang dengan kriteria hasil : 1.    Pasangan dapat mengungkapkan harapannya dengan kata-kata tentang manajemen yang sudah direncanakan, sehingga dapat mengurangi kecemasan pasangan.	1.    Terapi bersama pasangan dan menyatakan perasaan. 2.    Menentukan tingkat pemahaman pasangan tentang situasi dan manajemen yang sudah direncanakan. 3.    Berikan pasangan informasi tentang manajemen yang sudah direncanakan.	Kehadiran perawat dan pemahaman secara empati merupakan alat terapi yang potensial untuk mempersiapkan pasangan untuk menanggulangi situasi yang tidak diharapkan. Hal yang diberikan perawat akan memperkuat penjelasan dokter dan untuk memberitahu dokter jika ada penjelasan yang penting. Pendidikan pasien yang diberikan merupakan cara yang efektif mencegah dan menurunkan rasa cemas. Pengetahuan akan mengurangi ketakutan akan ha-hal yang tidak diketahui.
3.	Resiko tinggi cedera (janin) b/d hipoksia jaringan/ organ,profil darah abnormal,kerusakan system imun.	Kriteria evaluasi : Menunjukkan profil darah dengan hitung SDP, Hb, dan pemeriksaan koagulasi DBN normal.	1.    Kaji jumlah darah yang hilang. Pantau tanda/gejala syok 2.    Catat suhu, hitung SDP, dan bau serta warna rabas vagina, dapatkan kultur bila dibutuhkan. 3.    Catat masukan/haluaran urin. Catat berat jenis urin. 4.    Berikan heparin, bila diindikasikan 5.    Berikan antibiotic secara parenteral	Hemoragi berlebihan dan menetap dapat mengancam hidup klien atau mengakibatkan infeksi pascapartum, anemia pascapartum, KID, gagal ginjal, atau nekrosis hipofisis yang disebabkan oleh hipoksia jaringan dan malnutrisi. Kehilangan darah berlebihan dengan penurunan Hb meningkatkan risiko klien untuk terkena infeksi. Penurunan perfusi ginjal mengakibatkan penurunan haluaran urin. Heparin dapat digunakan pada KID di kasus kematian janin, atau kematian satu janin pada kehamilan multiple, atau untukmemblok siklus pembekuan dengan melindungi factor-faktor pembekuan dan menurunkan hemoragi sampai terjadi perbaikan pembedahan Mungkin diindikasikan untuk mencegah atau meminimalkan infeksi.

4.         Implementasi : sesuai intervensi

5.         Evaluasi : sesuai kriteria hasil

BAB III

PENUTUP

A.      Kesimpulan

Perdarahan yang salah satunya disebabkan oleh plasenta previa, dapat menyebabkan kesakitan atau kematian baik pada ibu maupun pada janinnya. Faktor resiko yang juga penting dalam terjadinya plasenta previa adalah kehamilan setelah menjalani seksio sebelumnya ,kejadian plasenta previa meningkat 1% pada kehamilan dengan riwayat seksio. Kematian ibu disebabkan karena perdarahan uterus atau karena DIC (Disseminated Intravascular Coagulopathy). Sedangkan morbiditas/ kesakitan ibu dapat disebabkan karena komplikasi tindakan seksio sesarea seperti infeksi saluran kencing, pneumonia post operatif dan meskipun jarang dapat terjadi embolisasi cairan amnion (Hanafiah, 2004).

Terhadap janin, plasenta previa meningkatkan insiden kelainan kongenital dan pertumbuhan janin terganggu sehingga bayi yang dilahirkan memiliki berat yang kurang dibandingkan dengan bayi yang lahir dari ibu yang tidak menderita plasenta previa. Risiko kematian neonatal juga meningkat pada bayi dengan plasenta previa (Hanafiah, 2004).

B.       Saran

a.    Bagi Mahasiswa

Diharapkan makalah ini dapat menambah pengetahuan mahasiswa dalam memberikan pelayanan keperawatan dan dapat menerapkannya dalam kehidupan sehari-hari.

b.    Bagi petugas-petugas Kesehatan

Diharapkan dengan makalah ini dapat meningkatkan pelayanan kesehatan khususnya dalam bidang keperawatan sehingga dapat memaksimalkan kita untuk memberikan health education dalam perawatan luka perineum untuk mencegah infeksi

DAFTAR PUSTAKA

Mansjoer, Arief. 2001. Kapita Selekta Kedokteran , edisi ketiga . Media Aesculapius FKUI .Jakarta

Marilynn E. Doenges & Mary Frances Moorhouse, 2001, Rencana Perawatan Maternal/Bayi, edisi kedua. Penerbit buku kedokteran EGC. Jakarta.

Murah, Manoe dkk. 199. Pedoman Diagnosis Dan Terapi Obstetri Dan Ginekologi. Bagian /SMF obstetri dan ginekologi FK Unhas . Ujung Pandang.

Sandra M. Nettina. 2001. Pedoman Praktik Keperawatan. Penerbit buku kedokteran EGC. Jakarta.

Sarwono. 1997. Ilmu Kebidanan. Yayasan bina pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.